Приложение N 1. Образец заявления о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства имущественных и земельных отношений Республики Бурятия от 13 января 2016 г. N 4 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по заключению соглашений об установлении
сервитута в отношении не обремененных
правами третьих лиц земельных участков,
находящихся в государственной собственности
Республики Бурятия, и земельных участков,
находящихся в федеральной собственности,
полномочия по управлению и распоряжению
которыми переданы Российской Федерацией
органам государственной власти
Республики Бурятия
(с изменениями от 13 января 2016 г.)

Министерство имущественных

и земельных отношений

Республики Бурятия

от ________________________

(наименование в т. ч, организационно-правовая

форма, место нахождения, основной государственный

регистрационный номер - для юридических лиц,

фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места

жительства - для физических лиц) номер телефона,

адрес электронной почты (при наличии)

Образец заявления
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка)

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О.)

действуя на основании _____________________________________________________________,

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или физического лица - указывается в случае подачи заявления представителем физического или юридического лица)

от имени _________________________________________________________________________ ,

(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица, от имени которых действует представитель - сведения указываются в случае подачи заявления представителем физического или юридического лица)

обладающий (обладающего) следующим недвижимым имуществом (земельным участком, другой недвижимостью):

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, кадастровый номер, адрес (местоположение) недвижимого имущества, в связи с использованием которого предлагается установить сервитут, вид права на такое имущество - сведения не указываются в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 3 статьи 39.23 Земельного кодекса Российской Федерации)

прошу заключить соглашение об установлении сервитута на земельный участок (часть земельного участка) (нужное подчеркнуть) с кадастровым номером

________________, местоположение которого: _________________________________________,

цель сервитута ____________________________________________________________________,

предлагаемый срок действия сервитута _______________________________________________

"___" _________ 20 ___ г.		____________________________		_________________
(дата)		(Ф.И.О. представителя юр. лица, Ф.И.О. физ. лица или его представителя)		(подпись)