Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

Руководителю Администрации

_____________________________ района

____________________________________

от __________________________________

проживающего(ей) по адресу:

ул. _________________________________

тел. ________________________________

E-mail _________________________________

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма в муниципальном жилищном фонде по категории малоимущих, в связи

с _________________________________________________________

___________________________________________________________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы)

Состав моей семьи ____ человек:

1. заявитель ____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

2. супруг(а) ____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

3. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

4. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

5. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

6. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

7. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

8. _____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

За последние пять лет я и члены моей семьи:

1. Были зарегистрированы по месту жительства (пребывания) по следующим адресам:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2. Производили (не производили) отчуждение жилых помещений

___________________________________________________________

(если производили, указать адрес, основание и дату произведения отчуждения)

___________________________________________________________

Дополнительно сообщаем сведения о зарегистрированных по месту жительства членах семьи (родителях, детях, супруге):

1. _________________________________________________________

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный ________________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г., СНИЛС ______________________________________________________________

2. _________________________________________________________

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный ________________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г., СНИЛС ______________________________________________________________

3. _________________________________________________________

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный ________________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г., СНИЛС ______________________________________________________________

4. _________________________________________________________

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный ________________________________________

_____________________________________________________ "__" _____________ ____ г., СНИЛС ______________________________________________________________

Я и члены моей семьи несем ответственность за достоверность представленных мной сведений и подтверждающих их документов в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, согласны на проверку данных сведений в налоговом и иных органах.

Я и члены моей семьи подтверждаем свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки и другую информацию, указанную в заявлении и документах), представляемых мной с целью реализации органом местного самоуправления своих полномочий в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне и членам моей семьи разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления в администрацию района и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует наши персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление нам услуги органа местного самоуправления по принятию меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении с момента подачи заявления.

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость предоставления жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

1) ______________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ______________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) ______________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) ______________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы (согласно перечню):

1) _________________________________________________________;

2) _________________________________________________________;

3) _________________________________________________________;

4) _________________________________________________________;

5) _________________________________________________________;

6) _________________________________________________________;

7) _________________________________________________________;

8) _________________________________________________________;

9) _________________________________________________________;

10) ________________________________________________________.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

___________ 20___г.

____________________ подпись специалиста, принявшего заявление