Приложение N 3.

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Республики Бурятия
от 7 марта 2014 г. N 95

Приложение
к Порядку переоформления лицензий
на право пользования участками недр
местного значения на территории
Республики Бурятия

Форма

В _______________________________________________

(наименование органа государственной власти)

от _______________________________________________

(полное наименование заявителя, организационно-правовая

_______________________________________________

форма, юридический и почтовый адрес, телефон,

_______________________________________________

факс, адрес электронной почты заявителя)

Заявление
на переоформление лицензии на право пользования участком недр

Заявитель ____________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит переоформить лицензию ______________________________ на право пользования

(серия, номер, вид лицензии)

участком недр ______________________________________________________________,

(наименование участка недр)

расположенным в пределах: ___________________________________________________

(муниципальный район, городской округ)

Основание для переоформления: _________________________________________

(указываются случаи, предусмотренные

____________________________________________________________________ _______ статьей 17.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

Заявитель ____________________________________________________ выражает

(организация-заявитель)

согласие принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией ______________________________.

(серия, номер, вид лицензии)

(должность)		(подпись уполномоченного лица заявителя)		(ФИО)

МП