Приложение N 1.

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Республики Бурятия
от 7 марта 2014 г. N 95

Приложение N 1
к Порядку
изменения условий пользования
участками недр местного значения
и ограничения, приостановления или
досрочного прекращения права
пользования участками
недр местного значения

Форма

В _______________________________________________

(наименование органа государственной власти)

от _______________________________________________

(полное наименование заявителя, организационно-правовая

_______________________________________________

форма, юридический и почтовый адрес, телефон,

_______________________________________________

факс, адрес электронной почты заявителя)

Заявление
о досрочном прекращении права пользования участком недр местного значения

Заявитель ______________________________________________________ просит

(организация-заявитель)

досрочно прекратить право пользования участком недр __________________________

(наименование участка недр)

по лицензии ______________________, зарегистрированной _______________________

(серия, номер, вид лицензии) (дата регистрации лицензии)

Планируемый срок досрочного прекращения права пользования ______________

_____________ (указывается заявителем).

Причины досрочного прекращения права пользования (указываются заявителем):________________________________

____________________________________________________________________ __

Заявитель обязуется выполнить мероприятия по консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель согласно условиям, зафиксированным в лицензии.

(должность)		(подпись уполномоченного лица заявителя)		(ФИО)

МП