Приложение N 2.

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Республики Бурятия
от 7 марта 2014 г. N 95

Приложение N 2
к Порядку
изменения условий пользования участками
недр местного значения и ограничения,
приостановления или досрочного прекращения
права пользования участками
недр местного значения

Форма

В _______________________________________________

(наименование органа государственной власти)

от _______________________________________________

(полное наименование заявителя, организационно-правовая

_______________________________________________

форма, юридический и почтовый адрес, телефон,

_______________________________________________

факс, адрес электронной почты заявителя)

Заявление
о внесении изменений в условия пользования участком недр

Заявитель ____________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит внести изменения в условия пользования участком недр, утвержденные лицензией _______________________, зарегистрированной __________ ,

(серия, номер, вид лицензии) (дата регистрации лицензии)

на право пользования участком недр __________________________________________,

(наименование участка недр)

с целевым назначением и видами работ ________________________________________

(указать согласно лицензии)

Заявитель просит внести следующие изменения (изложить краткую суть предложений по внесению изменений с указанием причин необходимости этих изменений): _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(должность)		(подпись уполномоченного лица заявителя)		(ФИО)

МП