Приложение N 1. Заявление о согласовании нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 1
к Порядку согласования
нормативов потерь общераспространенных
полезных ископаемых, превышающих по
величине нормативы, утвержденные в составе
проектной документации, утвержденному
приказом Минприроды РБ
от 14 августа 2013 г. N 149-ПР

Форма

В ________________________________________

(наименование органа государственной власти)

от _______________________________________

(полное наименование заявителя,
организационно-правовая форма)

_________________________________________

(юридический и почтовый адрес, телефон,

_________________________________________

факс, адрес электронной почты заявителя)

Заявление
о согласовании нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых

Заявитель, ______________________________________________________________________,

(организация - заявитель)

просит согласовать нормативы потерь общераспространенных полезных ископаемых на участке

недр _________________________________________________________________________ ___,

наименование участка недр, вид ОПИ

по лицензии___________________________зарегистрированной ___________________________

дата регистрации лицензии

серия		номер		вид лицензии

в объеме _________________________________________________________________________ .

объем утверждаемых нормативов потерь ОПИ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________ на __________ листах;

2. ___________________________________________________________ на __________ листах;

3. ___________________________________________________________ на __________ листах;

4. ___________________________________________________________ на __________ листах;

5. ___________________________________________________________ на __________ листах;

(должность)		(подпись уполномоченного лица заявителя)		(фамилия И.О.)

м.п.