Приложение N 1. Заявление крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления гранта
из республиканского бюджета на реализацию
мероприятия "Развитие семейных животноводческих
ферм на базе крестьянских (фермерских) хозяйств
(грант на создание молочной семейной животноводческой фермы)"

Форма

В Конкурсную комиссию

Заявление
крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование (К(Ф)Х или ИП)

____________________________________________________________________ ________.

Сокращенное наименование организации

____________________________________________________________________ _________.

Юридический адрес ___________________________________________________________.

Фактический адрес ____________________________________________________________.

Руководитель организации (ФИО)

____________________________________________________________________ __________.

Контактный телефон ____________________________________________________________.

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой К(Ф)Х или ИП состоит на налоговом учете,

____________________________________________________________________ ________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

____________________________________________________________________ _________.

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации:

регистрационный номер записи

____________________________________________________________________ __________;

дата регистрации _______________________________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию,

____________________________________________________________________ __________;

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)

____________________________________________________________________ __________;

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)

____________________________________________________________________ __________.

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку,

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку,

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ________________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых специализируется организация:

____________________________________________________________________ __________

Размер собственных средств субъекта малого предпринимательства, предусмотренных на финансирование проекта (софинансирование проекта, в рублях)

____________________________________________________________________ __________.

Запрашиваемый размер гранта из республиканского бюджета (в рублях)

____________________________________________________________________ __________.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта,

____________________________________________________________________ __________.

Срок окупаемости проекта

____________________________________________________________________ __________.

Срок реализации проекта

____________________________________________________________________ __________.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в конкурсе, достоверна.

Со всеми условиями проведения конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Глава К(Ф)Х, ИП	_____________________	___________________
	(подпись, печать)	(ФИО)

"__" ____________ 20__ год