Приложение N 1. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 19 ноября 2014 г. N 568 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из республиканского бюджета на возмещение
части затрат, связанных с платой
за технологическое присоединение
к объектам электросетевого хозяйства
(с изменениями от 19 ноября 2014 г.)

Форма

В Министерство промышленности

и торговли Республики Бурятия

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________

Сокращенное наименование организации _______________________

ИНН ___________________________________________________

СНИЛС (для индивидуальных предпринимателей) ____________

Юридический адрес _________________________________________

Фактический адрес _________________________________________

Руководитель организации (ФИО) ____________________________

Контактный телефон ______________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес) _____________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация (индивидуальный предприниматель) состоит на налоговом учете ________________________________________________________________

Уставный капитал организации ________________________________

в том числе принадлежащий государству _______________________

муниципальным образованиям _______________________________

иностранным юридическим лицам и гражданам _________________

общественным и религиозным организациям ___________________

благотворительным и иным фондам ____________________________

другим юридическим лицам ___________________________________

Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года и последний отчетный период текущего года _______________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за 2 последних календарных года _____________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за 2 последних календарных года ____________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД _________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация: _____________________________________________

Средний уровень заработной платы работников субъекта малого и среднего предпринимательства за последний месяц _______________ руб.

Вид поддержки: субсидия на возмещение части произведенных расходов ______________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении: _____________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а также по бюджетным средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на _______________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации	_________________	______________________
	(подпись, печать)	(ФИО)
Главный бухгалтер организации	_________________	_____________________
	(подпись)	(ФИО)