Приложение N 3. Заявление о распоряжении республиканским материнским (семейным) капиталом

Приложение N 3
к Порядку
предоставления республиканского
материнского (семейного) капитала

Форма

Руководителю подразделения Республиканского

государственного учреждения

"Центр социальной поддержки населения"

____________________________

(ФИО руководителя)

Заявление
о распоряжении республиканским материнским (семейным) капиталом

__________________________________________________________________

(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Справка на республиканский материнский (семейный) капитал (ее дубликат)

Дата выдачи ______________________________________________________

2. Статус ________________________________________________________

(мать, отец - указать нужное)

3. Дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(наименование, серия и номер

__________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

6. Принадлежность к гражданству ___________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

__________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________.

8. Адрес места жительства _________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

__________________________________________________________________

9. Сведения о представителе гражданина _____________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________.

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения ________________________________________________.

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина

__________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________.

13. Документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина

__________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________.

Прошу направить средства (часть средств) республиканского материнского (семейного) капитала на (указать цель)_________________________________________________________

__________________________________________________________________

в размере ________________________________________________________

(полный размер средств 50 тыс. руб. или части средств

__________________________________________________________________.

республиканского материнского (семейного) капитала)

Прошу перечислить средства на счет в банке (указать счет) _____________

_____________ или направить через организации связи (доставки)

(указать отделение связи) ___________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю:

- родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки _________________________________

___________________________________________________________________;

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

- умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),____________________________________________________________

___________________________________________________________________;

(не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

- решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,_________________________________

___________________________________________________________________.

(не принималось, принималось - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ____________________________________._______________________

(подпись заявителя)

_____________________	_____________________
(дата)	(подпись заявителя)