Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Улан-Удэ Республики Бурятия от 10 мая 2012 г. N 154 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
(с изменениями от 10 мая 2012 г.)

                                                   Заместителю мэра-

                                               председателю Комитета

                                 по социальной  политике г. Улан-Удэ

                                         ___________________________

                                             от почетного гражданина

                                                     города Улан-Удэ

                                         ___________________________,

                                         проживающего(-ей) по адресу

                                         ___________________________,

                                         тел.: _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу на основании п. 4.1 Положения о звании  "Почетный  гражданин

города Улан-Удэ" назначить мне компенсацию оплаты жилищно-коммунальных

услуг.

    Я предупрежден(а),  что за достоверность  сообщаемых мной сведений

несу ответственность в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

    Прошу перечислять  установленную  мне  компенсацию  на  оплату

жилищно- коммунальных услуг в банк ___________________________________

                                     (наименование, реквизиты банка)

на лицевой счет N ____________________________________________________.

  К заявлению прилагаю:

  - паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность заявителя:

  - расчетная ведомость по оплате жилищно-коммунальных услуг, выданная

организацией, предоставляющей услуги.

  При  наступлении  обстоятельств,   влекущих  прекращение  права   на

получение денежной компенсации (выезд на постоянное  место  жительства

за пределы города  Улан-Удэ,   возобновление   трудовой   деятельности,

лишение  звания решением Улан-Удэнского городского  Совета  депутатов),

обязуюсь в 3-дневный срок со дня  наступления  таких  обстоятельств  в

письменной форме уведомить об этом уполномоченный орган.

    Дата _______________________ Подпись заявителя ___________________

    Копии прилагаемых к заявлению документов мной, ___________________

______________________________________________________________________,

                  (ФИО, должность принявшего заявление)

сверены с оригиналами, соответствуют им ______________________________.

                                        (подпись принявшего заявление)

Дата приема заявления ________________________

Регистрационный номер заявления ______________