Приложение N 1. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства субсидий
из республиканского бюджета на возмещение
части затрат, связанных с приобретением
оборудования, на основе конкурсного отбора
субъектов малого и среднего предпринимательства
(с изменениями от 19 ноября 2014 г., 13 октября 2015 г.)

В Министерство промышленности

и торговли Республики Бурятия

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации (ФИО индивидуального предпринимателя) _____________

____________________________________________________________________ _____________

Сокращенное наименование организации _____________________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ ___

СНИЛС (для индивидуальных предпринимателей) _____________________________________

Юридический адрес ______________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________________

Руководитель организации (ФИО) ___________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес) ______________

____________________________________________________________________ _____________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация (индивидуальный предприниматель) состоит на налоговом учете, _________

____________________________________________________________________ _____________

Уставный капитал организации ______________________________________________________

в том числе принадлежащий государству _____________________________________________

муниципальному образованию ______________________________________________________

иностранным юридическим лицам и гражданам _______________________________________

общественным и религиозным организациям _________________________________________

благотворительным и иным фондам _________________________________________________

другим юридическим лицам _______________________________________________________

Средний уровень заработной платы работников субъекта малого и среднего предпринимательства за последний месяц ________________ руб.

Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД _______________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация: __________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении: ________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а также по бюджетным средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на _______________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
		(подпись, печать)		(ФИО)

Главный бухгалтер организации
		(подпись)		(ФИО)