Приложение N 2. Заключение

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению информации
об организации высокотехнологичной медицинской
помощи и направлению граждан на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Форма заключения учреждения здравоохранения
Республики Бурятия, осуществляющего предварительный
отбор граждан, нуждающихся в ВМП, с заключением
профильного специалиста

Наименование учреждения здравоохранения
Республики Бурятия, осуществляющего
предварительный отбор граждан, нуждающихся в ВМП

Заключение

Гражданин _____________________________________________________________

Год рождения ___________________________________________________________

Адрес __________________________________________________________________

Клинический диагноз ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Код по МКБ 10 __________________________________________________________

Код вида ВМП (цель направления) _________________________________________

Направляется в МУ (указать) _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Специалист подпись

М.П. учреждения