Приложение N 1. Заявление о направлении на оказание специализированной медицинской помощи и согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 26 сентября 2014 г. N 1556-ОД в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по предоставлению государственной
услуги по приему заявлений, предоставлению информации
об организации оказания специализированной медицинской
помощи в медицинских организациях
(с изменениями от 26 сентября 2014 г.)

Форма заявления о направлении на оказание специализированной

медицинской помощи и согласии на обработку персональных данных

Министру здравоохранения

Республики Бурятия

Заявление
о направлении на оказание специализированной медицинской помощи и согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Прошу направить меня на оказание специализированной медицинской помощи и даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения пациента _________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол _________________________________________________________________________ ___

3. Документ, удостоверяющий личность заявителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан _________________________________________________________________________ ___

4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии) _______________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ______________

8. Сведения о законном представителе _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (наименование, номер и серия

документа, кем и когда выдан) ______________________________________________________

Примечание: пункты с 8 по 10 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина РФ

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

Подпись пациента __________ / ______________

Дата