Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства по развитию транспорта,
энергетики и дорожного хозяйства
Республики Бурятия предоставления
государственной услуги по выдаче
разрешения на ввод в эксплуатацию линейных
объектов электроэнергетики и связи,
проходящих по территории двух и
более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов)

Форма

кому: Министерство по развитию транспорта,

энергетики и дорожного хозяйства

Республики Бурятии

от кого: __________________________________

наименование юридического лица или

_____________________________________________

индивидуального предпринимателя;

_____________________________________________

юридический и почтовый адреса, телефон, факс;

_____________________________________________

_____________________________________________

Ф.И.О. руководителя; телефон

_____________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка,

_____________________________________________

р/с, к/с, БИК)

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию

____________________________________________________________________ _____

(наименование объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________________

____________________________________________________________________ _____

(почтовый адрес или описание места расположения земельного участка)

____________________________________________________________________ _____

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение на ввод объекта в эксплуатацию)

____________________________________________________________________ _____

Приложение: документы, необходимые для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в 1 экз. на ____ л.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.