Приложение N 1. Заявление крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение гранта и (или) единовременной помощи

Приложение N 1
к Порядку предоставления
гранта и (или) единовременной помощи
из республиканского бюджета на реализацию
мероприятия "Поддержка начинающих фермеров
(гранты на создание и развитие крестьянских
(фермерских) хозяйств, единовременной помощи
на бытовое обустройство начинающих фермеров)"

Форма

В Конкурсную комиссию

Заявление
крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение гранта и (или) единовременной помощи

Полное наименование (К(Ф)Х или ИП)

___________________________________________________________________.

Сокращенное наименование организации

___________________________________________________________________.

Юридический адрес

___________________________________________________________________.

Фактический адрес

___________________________________________________________________.

Руководитель организации (ФИО)

___________________________________________________________________.

Контактный телефон

___________________________________________________________________.

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой К(Ф)Х или ИП состоит на налоговом учете

___________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

___________________________________________________________________.

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации: регистрационный номер записи

___________________________________________________________________;

дата регистрации

___________________________________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию,

___________________________________________________________________;

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП

___________________________________________________________________;

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)

___________________________________________________________________.

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку,

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ______________________________________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых специализируется организация:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __.

Размер собственных средств субъекта малого предпринимательства, предусмотренных на финансирование проекта (софинансирование проекта, в рублях)

____________________________________________________________________ ___.

Запрашиваемый размер гранта и (или) единовременной помощи из республиканского бюджета (в рублях) _______________________________________________________________________.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта и (или) единовременной помощи

____________________________________________________________________ ____.

Срок окупаемости проекта

____________________________________________________________________ ____.

Срок реализации проекта

____________________________________________________________________ ____.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна.

Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Глава К(Ф)Х, ИП

__________________	________________________
(подпись, печать)	(ФИО)

"__" ____________ 20__ год