Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
Республиканского агентства по делам семьи и детей
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешения на отчуждение имущества,
принадлежащего несовершеннолетнему гражданину

                                  Руководителю Администрации района

                          _________________________________________

                                          Ф.И.О.

                         от  ______________________________________

                                         Фамилия

                          _________________________________________

                                           Имя

                          _________________________________________

                                         Отчество

                                      зарегистрированного по адресу:

                          __________________________________________

                                      фактически проживаю по адресу:

                          __________________________________________

                          паспорт:__________________________________

                                   серия, N, дата и место выдачи

                                  __________________________________

                                               телефон

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу мне ______________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

разрешить распоряжаться моим имуществом _____________________________

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

имущество состоит из:_______________________________________________

 указать все имеющиеся реквизиты

(доли собственности, технические характеристики: площадь,  оценочная

 стоимость,  процент износа, сумма)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Указать необходимость отчуждения имущества, обосновать    соблюдение

интересов несовершеннолетнего гражданина; недееспособного гражданина;

 не полностью дееспособного гражданина.

     Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих    персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных   мною

документах, соглашаюсь на их хранение и использование на  бессрочной

основе до моего отказа. Внесение изменений в персональные  данные  и

отказ  от  получения  государственной   помощи   производится   мною

письменно.

__________________

(подпись, дата)