Приложение N 3. Информация заявителя для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров, работ (услуг)

Приложение N 3
к Порядку предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства субсидий
из республиканского бюджета на возмещение
части затрат, связанных с приобретением
оборудования, на основе конкурсного отбора
субъектов малого и среднего предпринимательства

Форма

Информация
заявителя для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров, работ (услуг)
_______________________________________________________________________
(полное наименование заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства)

1. Информация об оборудовании, приобретенном в целях создания, и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров, и затратах, связанных с приобретением оборудования, которые подаются на субсидирование:

NN п/п	Затраты, связанные с приобретением оборудования											Ввод в эксплуатацию
	Наименование оборудования по договору поставки/предмет договора монтажа (вид работ)	Номер и дата договора поставки		Цена за единицу, рублей		Количество, ед.		Стоимость, рублей		Фактически произведенные затраты, рублей	Номер и дата платежного документа	Документ о вводе оборудования в эксплуатацию (наименование, номер, дата) 1	Документ о передаче оборудования в монтаж (наименование, номер, дата) 2	Дата ввода в эксплуатацию/ планируемая дата ввода в эксплуатацию оборудования
1	2	3		4		5		6		7	8	9	10	11
Оборудование
Итого											-	-	-	-

Настоящим гарантирую, что сведения, изложенные в информации об оборудовании, приобретенном в целях создания, и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров, и затратах на его приобретение, достоверны.

Руководитель заявителя					/
		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

МП

1 Заполняется в случае, если оборудование на дату подачи заявки введено в эксплуатацию.

2 Заполняется в случае, если оборудование на дату подачи заявки передано в монтаж.

2. Информация об уплаченных и планируемых к уплате налогах, сборах и других обязательных платежах в бюджетную систему Российской Федерации 3, предусмотренных в рамках применяемого им режима налогообложения:

(в рублях)

NN п/п	За год, предшествующий текущему году, факт			NN п/п	За текущий год, факт/план			NN п/п	За очередной год, план
	Наименование налога, сбора, платежа	Наименование бюджета, в который уплачивается налог, сбор, платеж	Сумма фактически уплаченного налога, сбора, платежа		Наименование налога, сбора, платежа	Наименование бюджета, в который уплачивается налог, сбор, платеж	Сумма фактически уплаченного (планируемого к уплате) налога, сбора, платежа		Наименование налога, сбора, платежа	Наименование бюджета, в который уплачивается налог, сбор, платеж	Сумма планируемого к уплате налога, сбора, платежа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	I квартал				I квартал				I квартал
	...				...				...
	Итого за I квартал				Итого за I квартал				Итого за I квартал
	II квартал				II квартал				II квартал
	...				...				...
	Итого за II квартал				Итого за II квартал				Итого за II квартал
	III квартал				III квартал				III квартал
	...				...				...
	Итого за III квартал				Итого за III квартал				Итого за III квартал
	IV квартал				IV квартал				IV квартал
	...				...				...
	Итого за IV квартал				Итого за IV квартал				Итого за IV квартал
	Всего за период				Всего за период				Всего за период

Настоящим гарантирую, что сведения, изложенные в информации об уплаченных и планируемых к уплате налогах, сборах и других обязательных платежах в бюджетную систему Российской Федерации, предусмотренных в рамках применяемого им режима налогообложения, достоверны.

Руководитель заявителя					/
		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

МП

3 В том числе с учетом страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации на обязательное пенсионное страхование, в Фонд социального страхования Российской Федерации на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование.

3. Информация о социальной эффективности создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров в результате приобретения оборудования:

NN п/п	Наименование показателя	Единица измерения	20__ год (год, предшествующий году подачи заявки), факт 4	За период с 01.01.20__ по последний отчетный квартал (включительно), предшествующий кварталу начала приема заявок в текущем году, факт 5	20__ год (текущий год, в котором была подана заявка), план	20__ год (год, следующий после года, в котором была подана заявка), план
1	2	3	4	5	6	7
1.	Среднесписочная численность работников заявителя, всего	чел.
2.	Созданные рабочие места	чел.
3.	Создаваемые новые рабочие места при реализации проекта (нарастающим итогом)	чел.
4.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	рублей

Настоящим гарантирую, что сведения, изложенные в информации о социальной эффективности создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров в результате приобретения оборудования, достоверны.

Руководитель заявителя					/
		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

МП

4 В случае начала осуществления деятельности заявителя в текущем году информация не представляется.

5 При начале осуществления деятельности заявителя в текущем году информация указывается с даты регистрации заявителя.