Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в условия пользования участком недр

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 23 мая 2018 г. - Приказ Министерства природных ресурсов Республики Бурятия от 8 мая 2018 г. N 148-ПР

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов Республики Бурятия
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на пользование
участками недр местного значения
(с изменениями от 22 января 2015 г.,
2 марта, 8 мая 2018 г.)

Форма

В ____________________________________

(наименование органа государственной

власти)

от ___________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая форма,

______________________________________

юридический и почтовый адрес, ИНН,

______________________________________

ОГРН/ОГРНИП, данные документа,

______________________________________

удостоверяющего личность для

______________________________________

индивидуальных предпринимателей,

______________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты

______________________________________

заявителя)

Заявление о внесении изменений в условия пользования участком недр

Заявитель _________________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит внести изменения в условия пользования участком недр, утвержденные

лицензией ________________________________________________________________,

(серия, номер, вид лицензии)

зарегистрированной _______________________________________________, на право пользования

(дата регистрации лицензии)

участком недр ___________________________________________, с целевым назначением и видами

(наименование участка недр)

работ ______________________________________________________________________.

(указать согласно лицензии)

Заявитель просит внести следующие изменения (изложить краткую суть предложений по внесению изменений с указанием причин необходимости этих изменений):

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ __________________

______________	__________________________________	________________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(Ф.И.О.)

МП (при наличии)