Приложение N 1. Заявка на предоставление Субсидии

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидий

частным медицинским организациям,

оказывающим медицинскую

помощь гражданам из числа прикрепленного населения,

у которых выявлена новая коронавирусная инфекция,

и лицам из групп риска заражения

новой коронавирусной инфекцией,

на выплаты стимулирующего характера

работникам за особые условия труда

и дополнительную нагрузку

В Министерство здравоохранения

Республики Бурятия

Заявка

________________________________________________________________

(наименование организации)

_________________________________________________________________________ __

(цель предоставления субсидии)

_________________________________________________________________________ __

(юридический адрес организации)

_________________________________________________________________________ __

(руководитель организации)

_________________________________________________________________________ __

(предполагаемая сумма субсидии (тыс. руб.))

Перечень прилагаемых документов:

1. Отчет о начислении выплат стимулирующего характера медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, из числа прикрепленного населения, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией, по форме согласно приложению к настоящей заявке в формате Excel.

2. Копия локального нормативного акта, предусмотренного пунктом 1.7 Порядка предоставления субсидий частным медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь гражданам из числа прикрепленного населения, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией, на выплаты стимулирующего характера работникам за особые условия труда и дополнительную нагрузку.

3. Справка с указанием реквизитов банковского счета, открытого в территориальном органе Федерального казначейства.

4. Письменное согласие на осуществление Министерством здравоохранения Республики Бурятия и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления Субсидии.

С порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации в составе настоящего заявления гарантирую.

Руководитель организации _____________________ ___________________

(подпись, печать) (ФИО (при наличии))

(дата)