Приложение 3. Заявление с просьбой принять на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма в государственном жилищном фонде Республики Бурятия

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Руководителю администрации

_____________________________ района

____________________________________

от __________________________________

проживающего(ей) по адресу:

ул. _________________________________

тел. _________________________________

E-mail _________________________________

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма в государственном жилищном фонде Республики Бурятия, по категории _____________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи ____ человек:

1. заявитель __________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный _______________________________________

______________________________ СНИЛС _______________________________________

2. супруг(а) __________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный _______________________________________

______________________________ СНИЛС _______________________________________

3. _________________________________________________________________________ __

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный _______________________________________

______________________________ СНИЛС ________________________________________

4. _________________________________________________________________________ __

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный _______________________________________

______________________________ СНИЛС ________________________________________

5. _________________________________________________________________________ __

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный _______________________________________

______________________________ СНИЛС ________________________________________

За последние пять лет я и члены моей семьи:

1. Были зарегистрированы по месту жительства (пребывания) по следующим адресам: ____

____________________________________________________________________ _________

2. Производили (не производили) отчуждение жилых помещений ____________________

____________________________________________________________________ _________

(если производили, указать адрес, основание и дату произведения отчуждения)

____________________________________________________________________ _________

Дополнительно сообщаем сведения о зарегистрированных по месту жительства членах семьи (родителях, детях, супруге):

1. _________________________________________________________________________ __

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный _______________________________________

______________________________ СНИЛС _______________________________________

2. _________________________________________________________________________ __

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный _______________________________________

______________________________ СНИЛС _______________________________________

3. _________________________________________________________________________ __

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный _______________________________________

______________________________ СНИЛС _______________________________________

4. _________________________________________________________________________ __

(степень родства - отец, мать, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ______, выданный _______________________________________

______________________________ СНИЛС _______________________________________

Я и члены моей семьи несем ответственность за достоверность представленных мной сведений и подтверждающих их документов в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, согласны на проверку данных сведений в налоговом и иных органах.

Я и члены моей семьи подтверждаем свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки и другую информацию, указанную в заявлении и документах), представляемых мной с целью реализации органом местного самоуправления своих полномочий в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне и членам моей семьи разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления в администрацию района и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует наши персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление нам услуги органа местного самоуправления по принятию меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении с момента подачи заявления.

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость предоставления жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

1) ___________________________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ___________________________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) ___________________________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) ___________________________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы (согласно перечню):

1) _________________________________________________________________________ ____;

2) _________________________________________________________________________ ____;

3) _________________________________________________________________________ ____;

4) _________________________________________________________________________ ____;

5) _________________________________________________________________________ ____;

6) _________________________________________________________________________ ____;

7) _________________________________________________________________________ ____;

8) _________________________________________________________________________ ____.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

___________ 20___ г. ____________________ подпись специалиста принявшего заявление