Приложение N 2. Лист собеседования

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 28 мая 2012 г. N 305 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению об оказании социальной
помощи на основе социального контракта

(с изменениями от 28 мая 2012 г.)

 ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ

 ФИО заявителя _____________________________________________

 ФИО специалиста подразделения РГУ _________________________

 Дата обращения за социальной помощью на основе социального

контракта ______________________________________________________

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу*:
ФИО	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время	Образование - для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

_________

*В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Дополнительная информация
для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

 Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ________ кв. метров; форма собственности: ___________ ;

число комнат: _______.

 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть).

 Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,

лифт, телефон и т. д. (нужное подчеркнуть).

 Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи

на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

 Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):

 Заявитель _______________________________________________________________

 Супруг (супруга) ________________________________________________________

 Дети ____________________________________________________________________

 Другие родственники _____________________________________________________

 Финансовое положение (если есть ЛПХ или крестьянское подворье - земля,

скот) - со слов __________________________________________________________

 Отношения с членами семьи _______________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 Сложности в семье _______________________________________________________

 Возможности (потенциал) _________________________________________________

__________________________________________________________________________

 Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) __________________

__________________________________________________________________________

 Желания семьи ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 Другое __________________________________________________________________

 Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной

ситуации (мнение заявителя) ______________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 Характеристика семьи (заполняется специалистом подразделения РГУ "Центр

социальной поддержки населения") _________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение прожиточного минимума над доходом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)
Подразделение РГУ "Центр социальной поддержки населения" _____________________________

Сведения с моих слов указаны верно ______________________/_____________________

 (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

__________________

 (дата)