Приложение N 1. Заявление об оказании социальной помощи на основе социального контракта

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 28 мая 2012 г. N 305 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению об оказании социальной
помощи на основе социального контракта
(с изменениями от 28 мая 2012 г.)

 Руководителю ________ РГУ "Центр социальной

 поддержки населения" ______________________

 от гр. ____________________________________

 Адрес регистрации _________________________

 Паспортные данные _________________________

 (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

 ___________________________________________

 телефон ___________________________________

 ЗАЯВЛЕНИЕ

 об оказании социальной помощи на основе

 социального контракта

 1. Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь на основе

социального контракта в виде предоставления 1 коровы.

 Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста

согласны на заключение социального контракта:

 1) ___________________________________ ____________ (подпись)

 2) ___________________________________ ____________ (подпись)

 3) ____________________________________ ___________ (подпись).

 2. Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление

документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право

получения социальной помощи. Против проверки представленных мной

сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты

населения не возражаю.

 3. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, препятствующих

выполнению условий социального контракта, в течение двух дней со дня их

наступления.

 4. Даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную,

своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в системе

информационного обмена в целях получения социальной помощи на основе

социального контракта.

 К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

NN п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Сведения о доходах всех членов семьи
2.	Копия паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность)
	Иные документы

Дата ________________ Подпись заявителя _____________________

 Расписка-уведомление

Регистрационный N заявителя _________

Количество документов ____ ед. на ___ листах

Документы принял ____________ ________________________ ____20__ г.

 (подпись) (расшифровка подписи) (дата)