Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению об организации
отдыха и оздоровления
детей г. Улан-Удэ

В Комитет по образованию Администрации

г. Улан-Удэ/В Управление по физической

культуре и спорту Администрации г. Улан-Удэ

_______________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя

(законного представителя) ребенка)

проживающего ____________________

(адрес места жительства, телефон)

Заявление

Прошу предоставить путевку моему ребенку

________________________________________________________________,

(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

учащемуся _______________________________________________________,

(указать наименование учебного заведения, номер и литеру класса)

в стационарный оздоровительный лагерь, а именно: ______________________

________________________________________________________________

(приоритетный оздоровительный лагерь)

________________________________________________________________

(дополнительный оздоровительный лагерь)

на период: _______________________________________________________

(указать наименование оздоровительного учреждения и период оздоровления (месяц) по желанию заявителя)

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в объеме, указанном в настоящем заявлении и представленных мною документах. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Министерство.

"__" _____________ г.		_________________	/______________________/
(дата)		(подпись)	(Ф.И.О.)