Приложение N 1. Заявление о направлении на ВМП и согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению информации
об организации высокотехнологичной медицинской
помощи и направлению граждан на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Форма заявления о направлении на ВМП и согласии на обработку
персональных данных Министру здравоохранения Республики Бурятия

Заявление
о направлении на ВМП и согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Прошу направить меня на оказание ВМП и даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения пациента

____________________________________________________________________ __

(число, месяц, год)

2. Пол

____________________________________________________________________ ___

3. Документ, удостоверяющий личность пациента (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ___

4. Адрес регистрации по месту жительства

____________________________________________________________________ ___

(почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания

____________________________________________________________________ ___

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии)

____________________________________________________________________ ___

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_______________________________

8. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________ __

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя

____________________________________________________________________ _

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина РФ

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в

заявлении согласен (согласна).

Подпись пациента ___________/ __________________/

Дата