Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу
Управления инспекции государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Республики Бурятия
от 6 июня 2012 г. N 01-22/63

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему квалификационных экзаменов
на право управления самоходными машинами и
выдаче удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста), временных разрешений к ним

                                                (лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________

                                               (наименование инспекции)

от _______________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________, место рождения _____________________________

                                               (республика, край, область,

__________________________________________________________________________,

                 автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей) __________________________________________________________

                          (адрес места жительства, пребывания)

___________________________________________________________________________

    Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность  и  подтверждающие

регистрацию):

вид(ы) ___________________________________________________________________,

серия(и) _________________________ номер(а) ______________________________,

выдан(ы) _________________________________________________________________.

                                 (когда, кем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу     выдать,     заменить    удостоверение   тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________

                                                 (окончанием подготовки,

__________________________________________________________________________.

срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами: вид _______________

______________________________ серия ______________ номер _________________

категории (квалификации) _____________________ получал(а) _________________

__________________________________________________________________________.

                    (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

"__" __________ 2___ г.                                   _________________

                                                              (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

"__" __________ 2___ г. ___________________________________________________

                          (должность, подпись, фамилия государственного

                                инженера-инспектора гостехнадзора)

                                              (оборотная сторона заявления)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

___________________________________________________________________________

       (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

___________________________________________________________________________

      заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 2___ г. ___________________________________________________

                          (должность, подпись, фамилия государственного

                                инженера-инспектора гостехнадзора)

                             ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

            Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _______________ номер ___________________ категории _________________

                           Временное разрешение

Серия _______________ номер _______________________________________________

Указанные документы получил(а) "__" __________ 2___ г.    _________________

                                                              (подпись)