Приложение N 1. Заявление о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Приложение N 1
к Порядку предоставления
на возмещение части затрат
сельскохозяйственных
товаропроизводителей на
уплату страховых премий по
договорам сельскохозяйственного
страхования

Министру сельского хозяйства

и продовольствия Республики Бурятия

от ________________________________

тел.: _____________________________

адрес: ____________________________

__________________________________

__________________________________

ОКАТО ___________________________

Заявление
о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Прошу принять пакет документов и перечислить целевые средства на расчетный счет

____________________________________________________________________ _______

________________________________________________ (наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования) _______________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

__________________________ (банковские реквизиты страховой организации)

Руководитель ________________ (подпись) _________________________________ (ФИО)

МП

Дата ___________________

Принял _________________ (подпись) ___________________________________ (ФИО)

Дата ___________________