Приложение N 2. Заявка на предоставление в пользование геологической информации

Приложение N 2

(Образец)

Заявка
на предоставление в пользование геологической информации
(утв. Приказом Министерства природных ресурсов Республики Бурятия от 26 ноября 2007 г. N 172)

1. Данные о заявителе:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Цель получения геологической информации (для информации ограниченного доступа):

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(пользование недрами, выполнение работ по государственным контрактам, научные, учебные и иные цели)

3. Перечень запрашиваемой информации (в соответствии с каталогами фондов геологической информации с указанием вида и способа предоставления)

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на основании

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(с приложением копий разрешающих документов)

5. Обязуемся не разглашать полученную информацию ограниченного доступа и не передавать ее третьим лицам.

6. Оплату пользования геологической информацией гарантируем.

Дата ___________________

Подпись ________________

Печать (для юридических лиц)