Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему квалификационных экзаменов
на право управления самоходными машинами и
выдаче удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста), временных разрешений к ним

В инспекцию Гостехнадзора_________________________________________

                                 Заявление

Я ________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Место рождения ___________________________________________________

Проживающий (щая): _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Паспорт серия и N _____________________когда выдан________________

Кем выдан ________________________________________________________

Стаж работы с ________ г. Группа крови _______________

  Прошу  выдать,  заменить  удостоверение   тракториста-машиниста

(тракториста) в связи с __________________________________________

         (окончанием подготовки (переподготовки), срока действия

__________________________________________________________________

 удостоверения, утратой, после самоподготовки (нужное подчеркнуть)

    К заявлению  прилагаются:  документ  о  прохождении  обучения,

удостоверение  тракториста-машиниста (тракториста), удостоверение

на право управления самоходными  машинами,  временное  разрешение,

водительское удостоверение (нужное подчеркнуть)

другой документ _________________________________________________

Серия, N ________________________когда выдан ____________________

Кем выдан документ ______________________________________________

категория СМ ____________________________________________________

Мед. справка N.__________  Дата _________________

Кем выдана ______________________________________________________

"__"____20___г. Подпись ____________________

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________

Государственный инженер-инспектор

по ___________________                       ____________________

                                                   (подпись)

                            Заключение

Допустить к экзаменам (теория, практика), выдать удостоверение,

заменить удостоверение без экзаменов (нужное подчеркнуть)

направить запрос (указать причину и куда)._______________________

_________________________________________________________________

"__"________20____г.                 Подпись ____________________

"Российская газета", N 148-149, 05.08.1998 г.

"Собрание законодательства Российской Федерации", 32, 07.08.2000 г., ст. 3340.

"Российская газета", N 245, 26.12.1995 г.

"Российская газета", N 30, 07.05.2002 г.

"Российская газета", N 211, 05.11.1998 г.

"Российская газета", (116, 23.16.1998 г.

В данном виде документ опубликован не был.

"Вестник Госстандарта России", N 1, 1998 г.

"бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 11, 13.03.2000 г.

"Собрание актов Президента и Правительства РФ", N 51, ст. 494, 20.11.1993 г.

Газета "Бурятия", N 190, 11.10.2007 г.

Газета "Бурятия", N 29, 22.02.2011 г.

"Собрание законодательства Российской федерации", N 29, ст. 3795, 19.07.1999 г.

"Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 9, 28.02.2000 г.