Приложение 2. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение 2
к Административному регламенту
исполнения государственной услуги
по выдаче и аннулирования охотничьего билета

                                           Руководителю Бурприроднадзора

                                                             С.Г. Щепину

                                Заявление

      о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

________________________________________________________________________

2. Паспорт серия ______ номер ___________ дата выдачи __________________

кем выдан ______________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения __________________________________________

4. Место рождения ______________________________________________________

5. Почтовый адрес ______________________________________________________

6. Номер контактного телефона __________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

8. Иные сведения  ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

Непогашенной  или   неснятой   судимости   за   совершение   умышленного

преступления  не  имею.

Приложение:

1. Две личные фотографии;

2. Копия основного документа удостоверяющего личность на _______ листах;

Против сбора и обработки моих персональных, данных не возражаю.

"___"___________ 20 ___ года           _____________ (подпись заявителя)

Охотничий билет выдан серия ____ N __________    "___"__________ 2011 г.

Подпись лица уполномоченного за выдачу охотничьего билета ______________