Приложение 4. Заявление об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения государственной услуги
по выдаче и аннулирования охотничьего билета

                                           Руководителю Бурприроднадзора

                                                             С.Г. Щепину

                                     от ________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                               (дата рождения)

                                     проживающего по адресу: ___________

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                    (почтовый адрес, контактный телефон)

                                Заявление

    об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Прошу аннулировать охотничий билет серии ________ N ___________________,

выданный _______________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование органа, выдавшего охотничий билет)

________________________________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________

                                (указывается причина)

Подпись заявителя ______________________/ _________________________/

                                            (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20 ____ года

Приложение:

Охотничий билет серии _____________ N ___________________