Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Бурятия от 28 мая 2012 г. N 305 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение
к Порядку бесплатного обеспечения лекарствами
по рецептам врачей при амбулаторном лечении детей
из многодетных семей в возрасте до шести лет
(с изменениями от 28 мая 2012 г.)
В _______________ РГУ "Центр социальной поддержки населения" по _____
_____________________________________________________________________
(район (город)
гр. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью,
_____________________________________________________________________
день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г.
_________________________________________
ул. __________________________ дом __________ кв. ______________________
дата регистрации ___________________ номер телефона ____________________
Данные паспорта заявителя:
серия __________ N _______________ выдан (кем и когда) __________________
_____________________________________________________________________
Отношение к ребенку __________________________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить меры социальной поддержки по компенсации расходов
на приобретение лекарств по рецептам врачей при амбулаторном лечении для
ребенка ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
_____________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка)
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
предупрежден(а) об ответственности за представление ложной
информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие
данных, влияющих на право на компенсацию расходов на приобретение
лекарств.
Согласен на обработку персональных данных -______ (да/нет).
Обязуюсь известить о наступлении обстоятельств, влекущих утрату
права на получение компенсации расходов на приобретение лекарств
(изменение количества членов семьи, передача детей (ребенка) на полное
государственное обеспечение; отмена усыновления, удочерения; установление
над ребенком опеки (попечительства); изменение адреса), не позднее чем в
тридцатидневный срок со дня их наступления.
Прошу компенсацию расходов на приобретение лекарств предоставить
путем перечисления денежных средств _____________________________________
_____________________________________________________________________
(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации;
_____________________________________________________________________
через организации федеральной почтовой связи - указать нужное)
К заявлению прилагаю:
NN п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
1. |
Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя |
|
2. |
Копия свидетельства о рождении ребенка |
|
3. |
Копия документа, подтверждающего статус законного представителя ребенка (свидетельство о рождении ребенка, решение об установлении опеки и т.д.) |
|
4. |
Справка с места жительства о совместном проживании ребенка с законным представителем |
|
5. |
Рецепт врача, выписанный на рецептурном бланке формы N 107-1/у |
|
6. |
Кассовый и товарный чеки, подтверждающие приобретение лекарственных средств |
|
Приложение: ___________ документов.
"____" _______________ 200__ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.