Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 1
к Административному регламенту
Бурприроднадзора
по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
(за исключением радиоактивных веществ)

                                      Руководителю Бурприроднадзора

Исх. от __________ N _____________

                             Заявление

         о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

                     веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя лица _______________________________________

                           (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                индивидуального предпринимателя

                                    и его паспортные данные)

Юридический адрес _________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

Телефон ________________________ Факс _____________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,

подтверждающий    факт      внесения сведений о Заявителе в  единый

государственный     реестр     юридических лиц      (индивидуальных

предпринимателей)*

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________

Ф.И.О. руководителя организации. __________________________________

Направляем    в    Ваш адрес   на рассмотрение материалы для выдачи

разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

                   (опись представляемых материалов)

На основании п.116 ст. 333.33 Федерального закона от 05.08. 2000 г.

N   117   "Налоговый Кодекс Российской Федерации" (часть вторая) за

выдачу    разрешения   на выброс вредных   (загрязняющих) веществ в

атмосферный воздух - 2 000 рублей.

Сведения о местонахождении отдельной(-ых)    производственной  (-ых)

площадки(-ок): (перечень   отдельных  производственных площадок, по

которым испрашивается Разрешение на выброс вредных    (загрязняющих)

веществ в атмосферный воздух).

_______________________  _____________________  ____________________

(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)