Приложение N 1. Акт расследования причин технологического нарушения

Приложение N 1
к Порядку формирования,
содержания, использования и учета
аварийного запаса материально-технических
ресурсов для жилищно-коммунального
комплекса Республики Бурятия,
утвержденному приказом Министерства
строительства и модернизации
жилищно-коммунального комплекса
Республики Бурятия
от 12 сентября 2013 г. N 037-112

Утверждаю

Глава муниципального образования /

Руководитель организации

__________________________________

__________________________________

__________________________________

_____________________ (__________)

"__" ____________ 20__ г.

Акт
расследования причин технологического нарушения

(дата)		(место составления)

Комиссия в составе председателя:

____________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)

членов комиссии: _________________________________________________________,

____________________________________________________________________ _____,

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)

составила акт расследования причин технологического нарушения,

произошедшего на __________________________________________________________

(наименование здания, сооружения, его местонахождение и принадлежность)

____________________________________________________________________ ____.

1. ______________________________________________________________________

(краткое описание технологического нарушения с указанием даты и

____________________________________________________________________ _____

времени суток, когда оно произошло, причины, стоимости причиненного

____________________________________________________________________ _____

материального ущерба и других данных, характеризующих технологическое

____________________________________________________________________ ___.

нарушение)

2. ________________________________________________________________________

(состояние объекта перед технологическим нарушением: срок

____________________________________________________________________ _____

эксплуатации и другие данные, определяющие состояние объекта)

3. ________________________________________________________________________

(Мероприятия по устранению последствий технологического нарушения

____________________________________________________________________ ____

с указанием необходимого оборудования и материалов)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

4. Перечень оборудования (материалов) аварийного запаса,

____________________________________________________________________ ____

необходимые услуги

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _______

(наименование материально-технических ресурсов, их марка,

____________________________________________________________________ _______

классификация, количество)

Председатель комиссии ___________________________________

(подпись)

Члены комиссии: _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(подписи)