Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о реализации пилотного
проекта "Тревожная кнопка"

                                                               Форма

                               Руководителю подразделения РГУ "Центр

                                      социальной поддержки населения"

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                               (ФИО)

                                от _________________________________,

                                               (ФИО)

                                проживающего по адресу:

                                ____________________________________

                             Заявление

Прошу предоставить социальную услугу "тревожная кнопка" до___ (дата).

К заявлению прилагаю:

- удостоверение личности __________________________________________

- справку об инвалидности (предоставляется при наличии инвалидности)

___________________________________________________________________

- справку   психоневрологического   учреждения   здравоохранения  о

наличии   или  отсутствии  психических  расстройств  и  заболеваний,

требующих лечения в специализированных учреждениях  здравоохранения

___________________________________________________________________

- справку о размере  доходов,  за  исключением  справки  о  размере

пенсии ____________________________________________________________

Трудоспособных родственников, обязанных обеспечивать за мной уход в

соответствии со статьей 87 Семейного кодекса  Российской  Федерации,

имею (не имею) (нужное подчеркнуть)*.

При   возникновении   обстоятельств,   влияющих   на  необходимость

предоставления   социальной  услуги  "тревожная  кнопка",  обязуюсь

проинформировать не позднее  2  дней  со  дня  возникновения  таких

обстоятельств.

*Указывается при наличии инвалидности 2 группы.

Дата _______________             Личная подпись заявителя __________