Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
Республиканского агентства по делам семьи и детей
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешения на раздельное проживание
попечителя с подопечным, достигшим возраста 16 лет

                                   Руководителю Администрации района

                                   _________________________________

                                                 Ф.И.О.

                                   от  _____________________________

                                                 Фамилия

                                   _________________________________

                                                  Имя

                                   _________________________________

                                                Отчество

                                   зарегистрированного по адресу:

                                   _________________________________

                                   фактически проживаю по адресу:

                                   __________________________________

                                   телефон___________________________

                                          указать контактные телефоны

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить раздельное проживание с попечителем______________

______________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество, дата рождения

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

указать причину необходимости раздельного проживания и обосновать, что

 это не отразиться неблагоприятно  на воспитании    и защите    прав и

 интересов подопечного

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование    моих    персональных

  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных   мною

 документах. соглашаюсь на их хранение и использование на   бессрочной

 основе до моего отказа. Внесение изменений в персональные данные    и

 отказ от получения государственной помощи производится мною письменно.

__________________

(подпись, дата)