Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Республиканского агентства по делам семьи и детей
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешения на раздельное проживание
попечителя с подопечным, достигшим возраста 16 лет

                                  Руководителю Администрации района

                                  _________________________________

                                               Ф.И.О.

                                  от  _____________________________

                                              Фамилия

                                  _________________________________

                                                Имя

                                  _________________________________

                                              Отчество

                                     зарегистрированного по адресу:

                                  _________________________________

                                     фактически проживаю по адресу:

                                  _________________________________

                                  телефон__________________________

                                        указать контактные телефоны

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить раздельное проживание с подопечным ___________

___________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

указать причину необходимости раздельного проживания и обосновать,

 что это не отразиться неблагоприятно  на воспитании и защите прав

 и интересов подопечного

Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих   персональных

  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

 документах. соглашаюсь на их хранение и использование на бессрочной

 основе до моего отказа. Внесение изменений в персональные данные и

 отказ от получения государственной помощи производится мною письменно.

__________________

(подпись, дата)