Приложение 1. Подписной лист (утратило силу)

Приложение 1
к Закону
Республики Бурятия
"О выборах депутатов
Народного Хурала
Республики Бурятия"

Подписной лист

Выборы депутатов___________________________________________________

                 (наименование законодательного (представительного)

___________________________________________________________________

 органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

"________"___________________ года

      (дата голосования)

 Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата в

депутаты по _______________________________________________________

                (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________ работающего _____________________

               (дата рождения)            (место работы, занимаемая

___________________________________________________________________

должность или род  занятий,  если  кандидат  является  депутатом и

___________________________________________________________________

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об

___________________________________________________________________

этом с указанием наименования соответствующего представительного

___________________________________________________________________

                               органа)

проживающего ______________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

___________________________________________________________________.

         населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подписной лист удостоверяю:________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________

   адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

___________________________________________________________________

    заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

___________________________________________________________________

     наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

___________________________________________________________________

         осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ___________