Приложение N 1. Заявление крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления гранта из
республиканского бюджета
на реализацию подпрограммы "Развитие
семейных животноводческих ферм
на базе крестьянских (фермерских) хозяйств"
на 2012 - 2014 годы

                                                               Форма

                                            В Конкурсную комиссию по

                                при Правительстве Республики Бурятия

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

      крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального

           предпринимателя, претендующего на получение

                   государственной поддержки

Полное наименование (К(Ф)Х или ИП) _________________________________

____________________________________________________________________.

Сокращенное наименование организации _______________________________.

Юридический адрес __________________________________________________.

Фактический адрес __________________________________________________.

Руководитель организации (ФИО) _____________________________________.

Контактный телефон _________________________________________________.

Наименование, адрес налоговой инспекции,  в  которой  К(Ф)Х  или  ИП

состоит на налоговом учете, ________________________________________

____________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________.

Сведения о государственной регистрации на основании  Свидетельства о

государственной регистрации:

регистрационный номер записи _______________________________________;

дата регистрации ___________________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, __

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _______________________________.

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку, __

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Основной вид деятельности по  Общероссийскому  классификатору  видов

экономической деятельности:

код ОКВЭД _______________________________ (с указанием описания кода).

Основные  виды товаров,  работ  и  услуг,  по  производству  которых

специализируется организация:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Размер  собственных  средств  субъекта  малого  предпринимательства,

предусмотренных на финансирование проекта (софинансирование проекта,

в рублях) _________________________________________________________.

Запрашиваемый размер гранта из республиканского бюджета (в рублях)

___________________________________________________________________.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта, ___________________

___________________________________________________________________.

Срок окупаемости проекта __________________________________________.

Срок реализации проекта ___________________________________________.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная  в  заявке

на участие в конкурсе, достоверна.

Со всеми условиями проведения конкурса  ознакомлен,  их  понимаю  и

согласен с ними.

Глава К(Ф)Х, ИП ______________________ ____________________________

                   (подпись, печать)                (ФИО)

"____" __________ 20__ год