Приложение N 1. Заявление крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение гранта и (или) единовременной помощи

Приложение N 1
к Порядку
предоставления гранта
и (или) единовременной помощи
из республиканского бюджета
на реализацию подпрограммы
"Поддержка начинающих фермеров"
на 2012 - 2014 годы

                                                                 Форма

                                                 В Конкурсную комиссию

                                  при Правительстве Республики Бурятия

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального

              предпринимателя, претендующего на получение

                 гранта и (или) единовременной помощи

Полное наименование (К(Ф)Х или ИП) ___________________________________.

Сокращенное наименование организации__________________________________.

Юридический адрес ____________________________________________________.

Фактический адрес ____________________________________________________.

Руководитель организации (ФИО) _______________________________________.

Контактный телефон ___________________________________________________.

Наименование, адрес  налоговой  инспекции,  в  которой  К(Ф)Х  или  ИП

состоит на налоговом учете ___________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________.

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства

о государственной регистрации:

регистрационный номер записи _________________________________________;

дата регистрации _____________________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, ____

______________________________________________________________________;

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ________________

______________________________________________________________________;

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _________________________________.

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку, ____

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку,

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Основной вид  деятельности  по  общероссийскому  классификатору  видов

экономической деятельности:

код ОКВЭД ________________________________ (с указанием описания кода).

Основные  виды  товаров,  работ  и  услуг,  по  производству   которых

специализируется организация:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Размер  собственных   средств   субъекта   малого  предпринимательства,

предусмотренных на финансирование  проекта  (софинансирование  проекта,

в рублях) ____________________________________________________________.

Запрашиваемый   размер  гранта  и  (или)  единовременной   помощи   из

республиканского бюджета (в рублях)___________________________________.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта и (или)  единовременной

помощи  ______________________________________________________________.

Срок окупаемости проекта _____________________________________________.

Срок реализации проекта ______________________________________________.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная  в  заявке на

участие в Конкурсе, достоверна.

Со всеми  условиями  проведения  Конкурса  ознакомлен,  их  понимаю  и

согласен с ними.

Глава К(Ф)Х, ИП

_____________________________    _____________________________________

  (подпись, печать)                             (ФИО)

" ____ " ________ 20 __ год