Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
на финансовое обеспечение затрат
на капитальный ремонт объектов
электросетевого хозяйства (включая
разработку проектной и рабочей
документации) в целях обеспечения
надежного электроснабжения жителей
садовых некоммерческих товариществ,
огороднических некоммерческих
товариществ г. Улан-Удэ

Заявление о предоставлении субсидии

1. Наименование получателя субсидии ______________________________.

2. ИНН _________________________________________________________.

3. Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:

__________________________________________________________________.

4. Размер субсидии (в рублях, с точностью до 2 знаков после запятой) _______.

5. Юридический адрес ____________________________________________.

6. Почтовый адрес (место нахождения) ______________________________.

7. Телефон (_____)________. Факс _________. E-mail __________________.

8. Руководитель (Ф.И.О., телефон) __________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю, что по состоянию на _______:

- __________________________________ не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к предприятию другого юридического лица), ликвидации, в отношении предприятия не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- отсутствие факта получения _________________________ средств из городского бюджета на основании иных муниципальных нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка предоставления субсидий на финансовое обеспечение затрат на капитальный ремонт объектов электросетевого хозяйства (включая разработку проектной и рабочей документации) в целях обеспечения надежного электроснабжения жителей садовых некоммерческих товариществ, огороднических некоммерческих товариществ г. Улан-Удэ;

- ____________ не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия или предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- отсутствие у __________ просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городским округом "Город Улан-Удэ";

- что в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере _______________.

Настоящим заявлением гарантирую достоверность представленных сведений и документов, а также выражаю согласие:

- на осуществление Комитетом и соответствующими уполномоченными органами финансового контроля в установленном законодательством порядке проверок соблюдения получателем условий, целей и порядка предоставления субсидии;

- на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дополнительно сообщаю, что требования Порядка в части условий, целей и порядка предоставления субсидии разъяснены и понятны.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов в соответствии с действующим законодательством.

"		"		202		года			/
								(подпись)		(расшифровка подписи)