Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения "Член семьи участника специальной военной операции"

Приложение N 1
к Порядку оформления,
выдачи и учета удостоверений
"Член семьи участника
специальной военной операции"

Руководителю подразделения РГУ

"Центр социальной поддержки населения"

по _________________ району

__________________________

(ФИО руководителя)

Заявление о выдаче удостоверения "Член семьи участника специальной военной операции"

Я _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, при заполнении заявления представителем несовершеннолетнего ребенка - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) лица, являющегося представителем несовершеннолетнего ребенка)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

прошу выдать удостоверение "Член семьи участника специальной военной операции".

Степень родства к участнику специальной военной операции (выбрать из представленного):

N N п/п	Степень родства	Отметка о степени родства
1.	Родители
2.	Супруг(а)
3.	Ребенок в возрасте до 18 лет
4.	Ребенок в возрасте до 23 лет, обучающийся в организации, осуществляющей образовательную деятельность, по очной форме обучения

К заявлению прилагаю документы:

N N п/п	Наименование документа	Представлены документы
1.	Паспорт или иной заменяющий его документ, удостоверяющий личность гражданина
2.	Документ, подтверждающий проживание (пребывание) гражданина на территории Республики Бурятия (в случае отсутствия сведений о проживании гражданина на территории Республики Бурятия в паспорте)
3.	Документ, подтверждающий родственное отношение к участнику специальной военной операции
4.	Фотография гражданина, оформленная для документов на белом фоне, размером 3 см x 4 см
5.	Справка, подтверждающая участие гражданина, в отношении которого обращаются члены семьи, в специальной военной операции (в случае если гражданин, принимающий участие в специальной военной операции, не получал единовременную денежную выплату из республиканского бюджета в связи с мобилизацией или добровольным заключением контракта для участия в специальной военной операции)

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Предупрежден(а), что удостоверение действует на территории Республики Бурятия бессрочно, за исключением наступления следующих случаев:

- вступление в брак супруги гражданина, принимающего участие в специальной военной операции;

- достижение ребенком, не обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность, по очной форме обучения, возраста 18 лет;

- достижение ребенком, обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность, по очной форме обучения, возраста 23 лет;

- смерть гражданина, принимающего участие в специальной военной операции.

Обязуюсь сообщить в подразделение РГУ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение действия удостоверения.

О принятом решении прошу сообщить путем направления по почтовому адресу, по адресу электронной почты, телефонограммой или по факсу, вручить лично, другим способом (указать) _________________________

Дата заполнения _______________ Подпись заявителя ____________

Дата приема заявления	Регистрационный номер	ФИО специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ