Приложение 5. Перечетная ведомость

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 3 августа 2018 г. - Постановление Администрации г. Улан-Удэ Республики Бурятия от 2 августа 2018 г. N 176

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Административному регламенту
(с изменениями от 2 августа 2018 г.)

Перечетная ведомость N _____ от "__" __________ 20__ г.

Ф.И.О. заявителя, наименование предприятия, организации: __________________

Цель вырубки: _____________________________________________________________

Местонахождение объекта: __________________________________________________

Площадь земельного участка, м2 ____________________________________________

Коэффициент поправки на местоположение объекта (Км): ______________________

Коэффициент поправки на водоохранную ценность (Кв): _______________________

Коэффициент поправки на социальную значимость объекта (Кз): _______________

N п/п	Наименование пород	Кол-во, шт.		Диаметр, см	Возраст, лет	Высота, м	Характеристика состояния зеленых насаждений	Происхождение	Заключение комиссии. Зеленые насаждения подлежат:
		деревьев	кустарников
									сохранению без изменения существующего состояния		пересадке	вырубке
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		12	13

Итого деревьев и кустарников: ________________________________, в т.ч.:

Количество зеленых насаждений	Подлежащих сохранению без изменения существующего состояния	Подлежащих пересадке в связи с:
		осуществлением строительства, реконструкции или капитального ремонта объектов капитального строительства	проведением реконструкции зеленых насаждений в соответствии с проектом реконструкции	восстановлением нормативного светового режима в помещениях	предотвращением или ликвидацией аварийных и чрезвычайных ситуаций, в том числе ремонтом подземных коммуникаций и капитальных инженерных сооружений	исполнением предписаний государственных надзорных органов по РБ	обеспечением выполнения требований строительных норм и правил
Деревьев
Кустарников

Количество зеленых насаждений	Подлежащих вырубке в связи с:
	осуществлением строительства, реконструкции или капитального ремонта объектов капитального строительства	проведением реконструкции зеленых насаждений в соответствии с проектом реконструкции	восстановлением нормативного светового режима в помещениях	предотвращением или ликвидацией аварийных и чрезвычайных ситуаций, в том числе ремонтом подземных коммуникаций и капитальных инженерных сооружений	исполнением предписаний государственных надзорных органов по РБ	обеспечением выполнения требований строительных норм и правил	проведением санитарных рубок, рубок сухостойных насаждений
Деревьев
Кустарников

Площадь уничтожаемого Площадь уничтожаемых травяного покрова (газона): _____ кв. м цветников: _______ кв. м

Подписи:

Представитель Управления

архитектуры и градостроительства:_____________ ____________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Представитель Администрации района:_____________ ____________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа:_____________ ____________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Заявитель (представитель заявителя):_____________ ____________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)