Приложение 2

Приложение 2
к Приказу
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия
от 19 февраля 2013 г. N 61

Приложение N 9
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Республики Бурятия по предоставлению государственной
услуги по предоставлению средств на проведение
ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих
членам семей военнослужащих и сотрудников органов
внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца

Заявление
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

В орган социальной защиты населения

___________________________________

от гражданина(ки) _________________

(ф.и.о.)

__________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _______

__________________________________,

___________________________________

(название документа,

___________________________________

удостоверяющего личность заявителя,

___________________________________

серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 10 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить ___________________________________

(указываются банковские реквизиты

____________________________________________________________________ ______.

счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца):

1) _______________________________ ____________________________________

(степень родства) (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________

серия _______________________________ N ___________________________________

выдан _____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ______________________________________________________

_______________________ ___________________________________________________

(дата) (подпись члена семьи)

2) ______________________________ _____________________________________

(степень родства) (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________

серия _______________________________ N ___________________________________

выдан _____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: __________________________________________________

_______________________ ___________________________________________________

(дата) (подпись члена семьи)

3) ______________________________ _____________________________________

(степень родства) (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________

серия ______________________________ N ____________________________________

выдан _____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: __________________________________________________

_______________________ ___________________________________________________

(дата) (подпись члена семьи)

_______________________ ___________________________________________________

(дата) (подпись заявителя)