Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации на оплату жилого помещения, отопления и освещения

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 2 с 29 июня 2019 г. - Постановление Правительства Республики Бурятия от 18 июня 2019 г. N 327

Приложение N 2
к Порядку предоставления мер социальной поддержки
в форме компенсации расходов на оплату жилых помещений,
отопления и освещения педагогическим работникам
образовательных организаций Республики Бурятия,
муниципальных образовательных организаций, бывшим
педагогическим работникам образовательных организаций,
переведенным специалистами в организации, реализующие
программы спортивной подготовки,
проживающим и работающим в сельских населенных пунктах,
рабочих поселках (поселках городского типа)
на территории Республики Бурятия

Форма

Руководителю подразделения РГУ
"Центр социальной поддержки населения"
по ____________________ району
___________________________

Заявление
о предоставлении компенсации на оплату жилого помещения, отопления и освещения

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)

____________________________________________________________________ _____;

(адрес места жительства (места пребывания)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____;

(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность заявителя)

____________________________________________________________________ _____;

(сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность заявителя, и дата его выдачи)

____________________________________________________________________ _____,

(номер телефона)

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя заявителя*

____________________________________________________________________ _____;

(адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) представителя заявителя)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______;

(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

____________________________________________________________________ _____;

(сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и дата его выдачи)

____________________________________________________________________ _____;

(наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

____________________________________________________________________ _____

(сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя и дату его выдачи)

прошу предоставлять компенсацию на оплату жилого помещения, отопления и освещения в соответствии с

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(основания для предоставления компенсации на оплату жилого помещения, отопления и освещения)

Со мной совместно проживают следующие члены моей семьи:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Номер паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность
1	2	3	4

Общая площадь жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______

составляет ________________ кв. м.

Информация о наличии или отсутствии печного отопления: _______________________

____________________________________________________________________ ______

Вид твердого топлива, используемого для печного отопления: ____________________

____________________________________________________________________ ______

Прошу установленную мне компенсацию на оплату жилого помещения, отопления и освещения:

- перечислять на счет ______________________________________________________;

(номер счета и наименование кредитной организации)

- доставлять через отделение почтовой связи __________________________________.

Представляю следующие документы для назначения компенсации на оплату жилого помещения, отопления и освещения:

NN п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	2	3

Я извещен(а), о том, что в случае предоставления компенсации в завышенном размере излишне выплаченные в качестве компенсации средства засчитываются в счет будущей компенсации, а при отсутствии права на получение компенсации в последующие месяцы я обязуюсь добровольно возвратить излишне выплаченные средства в республиканский бюджет в течение 3 месяцев со дня установления подразделением РГУ излишней выплаты.

При наступлении обстоятельств, которые влекут за собой изменение размера компенсации либо прекращение права на ее получение, обязуюсь не позднее 15 рабочих дней со дня наступления таких обстоятельств в письменной форме сообщать об их наступлении в подразделение РГУ.

Информацию о принятии решения о предоставлении или отказе в предоставлении компенсации, приостановлении, возобновлении, прекращении предоставления компенсации прошу (нужное подчеркнуть и заполнить):

1) направлять по следующему почтовому адресу: _________________________

____________________________________________________________________ _

2) направлять по следующему электронному адресу: ______________________

____________________________________________________________________ _

Дата заполнения ______________________________________________________

Собственноручная подпись заявителя ___________________________________

Подпись представителя заявителя* _____________________________________

Памятку получил(а) ___________________________________________________

Дата приема документов	Регистрационный номер	ФИО специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ

* Заполяется# при подаче заявления представителем заявителя.