Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Бурятия от 7 октября 2014 г. N 671-V настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону
Республики Бурятия
"О выборах депутатов
Народного Хурала
Республики Бурятия"
(с изменениями от 7 октября 2014 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов __________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

"__" __________ 20__ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного

____________________________________________________________________ ________

объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _____________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ______________________________________________________________",

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _______ .

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.