Приложение N 1. Заявление крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение государственной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 17 августа 2016 г. N 385 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления гранта
из республиканского бюджета на реализацию
мероприятия "Развитие семейных животноводческих
ферм на базе крестьянских (фермерских) хозяйств
(грант на создание молочной семейной животноводческой фермы)"
(с изменениями от 17 августа 2016 г.)

Форма

В Конкурсную комиссию

Заявление
крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование (К(Ф)Х или ИП)

____________________________________________________________________ ________.

Сокращенное наименование организации

____________________________________________________________________ _________.

Юридический адрес ___________________________________________________________.

Фактический адрес ____________________________________________________________.

Руководитель организации (ФИО)

____________________________________________________________________ __________.

Контактный телефон ____________________________________________________________.

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой К(Ф)Х или ИП состоит на налоговом учете,

____________________________________________________________________ ________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

____________________________________________________________________ _________.

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации:

регистрационный номер записи

____________________________________________________________________ __________;

дата регистрации _______________________________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию,

____________________________________________________________________ __________;

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)

____________________________________________________________________ __________;

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)

____________________________________________________________________ __________.

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку,

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку,

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ________________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых специализируется организация:

____________________________________________________________________ __________

Размер собственных средств субъекта малого предпринимательства, предусмотренных на финансирование проекта (софинансирование проекта, в рублях)

____________________________________________________________________ __________.

Запрашиваемый размер гранта из республиканского бюджета (в рублях)

____________________________________________________________________ __________.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта,

____________________________________________________________________ __________.

Срок окупаемости проекта

____________________________________________________________________ __________.

Срок реализации проекта

____________________________________________________________________ __________.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в конкурсе, достоверна.

Со всеми условиями проведения конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Глава К(Ф)Х, ИП	_____________________	___________________
	(подпись, печать при наличии)	(ФИО)

"__" ____________ 20__ год