Приложение N 7. Карта вызова неотложной медицинской помощи

Приложение N 7
к приказу М3 РБ
от 17 сентября 2013 г. N 1317-од

Карта
вызова неотложной медицинской помощи N

________________________

наименование организации

Время:
Выезд бригады	Прибытие на место вызова	Начало транспортировки	Доставка в медицинскую организацию	Окончание вызова (свободен)	Вызов по связи	Возвращение на подстанцию	Километраж	Затраченное время на выполнение вызова

Повод к вызову:

Несчастный случай;

Острое внезапное заболевание;

Причины выезда с опозданием: Отсутствие

Обострение хр. заболевания;

Экстренная перевозка

Транспорта;

Врача;

Фельдшера;

Другая (указать)

Плановая перевозка;

Другое (указать):__________

ФИО пациента: ___________________________________________

Пол

Возраст

лет/месяцев/дней

____________________________________________________________

Место работы : ____________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии)

Проживает: Р-н: __________________ г.

__________________________________

Ул. _______________________, Дом: _____, Корпус: _____, Кв: ____

Место регистрации больного:					житель города;		сельской местности;
	приезжий;		другое (указать) _________________
ЛПУ закрепления по страховому медицинскому полису: ______________________

Травма:

Уличная;

Бытовая;

Другая причина (указать): ____________

Отравление:

____________________________________________

Наличие клиники опьянения

Да

Нет

Информация о вызове передана (в поликлинику, в СЭС, в УВД, ответственному лицу, прочее):
Куда;	Дата, время:	Кто принял:	Кто передал:
1
2
3

Подпись больного (его законного представителя - указать степень родства) ФИО: _______________

		Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учётом риска возможных осложнений получено _____________________________________.
		Согласие на бессрочное хранение и обработку персональных данных в компьютерных системах (название медицинской организации) получено: ____________________________.
		Отказ от медицинского вмешательства Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены: ____________________________.
		Отказ от доставки в стационар (травматологический пункт). Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены __________________________.

Больной доставлен в _____________ Время доставки __________ Подпись врача ЛПУ __________

Способ доставки больного в автомобиль СМП Перенесён на носилках. на др подручных средствах передвигался самостоятельно

Замечания врача дежурного ЛПУ _____________ Прочие отметки __________________

Подпись врача (фельдшера): _________________________

Жалобы _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ________________

Анамнез: _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ________________

Лекарственная непереносимость ______________________________________________________

Объективные данные

Общее состояние: Удовлетворительное; средней степени тяжести; Тяжелое; Агональное; Смерть;

Положение тела: Произвольное, Вынужденное; ____________________________

Поведение: Спокойное; Возбужденное; Агрессивное; Депрессивное ______________ Сознание: Ясное; Спутанное; Заторможенное; Отсутствует (коматозное) _________________________

Минингеальные знаки Нет, Есть ________________ Зрачки: Нормальные; Широкие _______; Узкие _________; Анизокория: Нет, Есть ______________; Нистагм: Нет, Есть: _________ Реакция на свет есть; Нет; Кожные покровы: Обычные (нормальные);Бледные; Гиперемированные; Желтушные; Сухие, Влажные. Акроцианоз: Нет, Есть: ___________. Мраморность: Нет, Есть: _________.Отеки: Нет, Есть: ____; Сыпь: Нет; Есть. Дыхание: Везикулярное; Жесткое; Ослабленное; Бронхиальное; Отсутствует. Хрипы: Нет; Есть; Сухие; Влажные ___________ Одышка: Нет, Есть;Инспираторная; Экспираторная; Смешанная. Органы системы кровообращения: Тоны сердца: Ритмичные; Аритмичные, Ясные; Глухие __________. Шум: Систолический, Диастолический; Трения педикара. Пульс: Нормальный; Ритмичный; Аритмичный; Напряженный, Слабового наполнения; Нитевидный; Отсутствует. Органы пищеварения. Язык: Влажный; Сухой; Чистый; Обложен _____________. Живот: Мягкий; Безболезненный, Вздут, Напряжен ______________; Болезненный _____________. Участвует в акте дыхания: Да; Нет. Симптомы раздражения брюшины: Нет, Да: Печень: Не увеличена, Увеличена ____. Мочеиспускание _________; Стул __________.

			Др. симптомы
Раб. АД	мм.рт.ст.						Шкала ком Глазго	Баллы
Ад	мм.рт.ст.		_____________________________________________________________________________________				Открывание глаз
Пульс	уд в 1 мин		_________________ Пульсоксиметрия ________ Глюкометрия ______				Речевая реакция
ЧСС	уд в 1 мин		ЭКГ - до оказания медицинской помощи. Время		ЭКГ - после оказания медицинской помощи Время:		Двигательная реакция
Чд	в 1 мин						Результат
t	C
Код МКБ	+10		Диагноз: ______________________________________________________________________________
			______________________________________________________________________________________
			______________________________________________________________________________________

Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):		Израсходовано:	Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия):		Израсходовано:
		Шприцы: 2,0 мл =			Шприцы
		5,0 мл =
		10,0 мл =
		Прочие:			Прочие:

Эффективность проведенных мероприятий: Осложнение устранено, Улудшение ___________ Без эффекта. АД= ________________ мм.рт.ст., Чсс = _______ уд. в минуту, Пульс = ______ уд. в минуту, ЧД = _______________ в минуту, Т = _______, Пульсоксиметрия = _________, Глюкометрия ___________

Подпись врача (фельдшера): _____________________