Приложение 4. Форма заявления вселяемого члена семьи о вселении в жилое помещение и включении в договор социального найма

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение договора социального
найма жилого помещения или внесение изменений
в договор социального найма жилого помещения"
(с изменениями от 26 ноября 2015 г.)

Форма заявления
вселяемого члена семьи о вселении в жилое помещение и включении в договор социального найма

Руководителю администрации

________________ района

_______________________

(Ф.И.О. руководителя)

от ______________________,

(Ф.И.О., год рождения)

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______, д. N __, кв. N __,

паспорт __________________,

(серия, номер)

выдан ___________________,

телефон __________________

Прошу вселить меня в жилое помещение и включить в договор социального найма на жилое помещение (квартиру, комнату) по адресу:

____________________________________________________________________ ,

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, степень родства)

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие администрации района в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления членам моей семьи муниципальной услуги "Заключение договора социального найма жилого помещения или внесение изменений в договор социального найма жилого помещения", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в администрацию района.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. ____________ _______________

(подпись)		(фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.