Приложение N 5. Заявление на получение права пользования участком недр без проведения аукциона

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 29 июля 2016 г. N 346 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку предоставления права пользования
участками недр местного значения
на территории Республики Бурятия
(с изменениями от 4 мая, 26 октября 2012 г.,
15 января 2014 г., 29 июля 2016 г.)

Форма

В _______________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от _______________________________________________________

(полное наименование заявителя, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________

юридический и почтовый адрес, ИНН, ОГРН/ОГРНИП,

данные документа, удостоверяющего личность для

индивидуальных предпринимателей, телефон, факс,

адрес электронной почты)

Заявление
на получение права пользования участком недр без проведения аукциона

Заявитель ______________________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит предоставить право пользования участком недр ___________________________ ___________________, содержащим ________________,

(вид ОПИ)

расположенным в пределах:

_____________________________________________________________

(муниципальный район, поселение (городской

____________________________________________________________________ __________,

округ), на территории которого расположен испрашиваемый участок недр)

находящийся _________________________________________________________________________

(географическая привязка испрашиваемого участка недр)

с целью (нужное подчеркнуть):

1) разведки и эксплуатации месторождения ОПИ из предусмотренных проектом притрассовых карьеров исключительно для строительства, ремонта и обслуживания дорожного полотна и дорожных сооружений претендентом, заключившим государственный или муниципальный контракт на строительство, ремонт и обслуживание автомобильных дорог;

2) исключен;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 2

3) исключен;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 3

4) геологического изучения участка недр в целях поисков и оценки месторождений ОПИ.

Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на ______________________________ пронумерованных листах.

(количество)

______________	____________________________	_______________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(ФИО)

МП