Приложение N 1. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субъектам малого и среднего
предпринимательства субсидий
из республиканского бюджета
на создание и обеспечение
деятельности центров молодежного
инновационного творчества

В Министерство промышленности

и торговли Республики Бурятия

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации (ФИО индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации ______________________________

ИНН ______________________________________________________________

СНИЛС (для индивидуальных предпринимателей) _______________________

Юридический адрес ________________________________________________

Фактический адрес _________________________________________________

Руководитель организации (ФИО) _____________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес)

__________________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация

(индивидуальный предприниматель) состоит на налоговом учете,

__________________________________________________________________

Уставный капитал организации _______________________________________

в том числе принадлежащий

государству _______________________________________________________

муниципальному образованию _______________________________________

иностранным юридическим лицам и гражданам _________________________

общественным и религиозным организациям ___________________________

благотворительным и иным фондам ___________________________________

другим юридическим лицам _________________________________________

Средний уровень заработной платы работников субъекта малого и среднего предпринимательства за последний месяц _____________________ руб.

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД __________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация

__________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:

__________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а также по бюджетным средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на _______________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
		(подпись, печать)		(ФИО)
Главный бухгалтер организации
		(подпись)		(ФИО)